Kvinnor lider i onödan under klimakteriet

För att mildra dessa symptom i klimakteriet och minska risken för bland annat benskörhet och hjärtkärlsjukdom, var det tidigare vanligt att östrogenbehandling sattes in. Nya studier, publicerade i början av 2000-talet, har dock antytt att behandlingen kan innebära en ökad risk för bröstcancer samt risk för hjärtkärlsjukdom hos äldre kvinnor. Studierna har fått kritik, för att de avspeglar en äldre typ av behandling, som både pågick under längre tid och gavs i högre doser samt till äldre kvinnor. Men studierna gjorde många läkare rädda för att förskriva hormonläkemedel och många kvinnor blev rädda för att låta sig behandlas.

Det gör att många kvinnor lider av klimakteriesymptom och sömnstörningar i onödan. Något som i sin tur kan öka risken för andra sjukdomar, menar Angelica Lindén Hirschberg, gynekolog och professor på Karolinska Institutet:

– ­­­Rent strikt är det de klassiska klimakteriesymptomen som kan rekommenderas för behandling med östrogen: Värmevallningar, svettningar och sömnstörningar. Viktuppgång i sig är inte indikation nog för att sätta in behandling, även om det är ett vanligt symptom. Men ofta är det en blandning av olika symptom, som alla hänger ihop med klimakteriet. Det är sällan så vattentätt att det enbart är ett symptom som kvinnan söker för. Vallningar och svettningar kommer till exempel ofta nattetid och kan då ge en störd sömn, som i sin tur påverkar livskvaliteten på ett avgörande vis. Kvinnor med vallningar och svettningar har större risk för hjärtkärlsjukdom och diabetes typ 2. Men det är ganska komplext och svårt att bevisa att symptomen är direkt kopplade till minskade östrogennivåer, säger Angelica Lindén Hirschberg.

Hur kraftiga problem bör man ha, för att behandlingen ska sättas in?

– Vallningar och svettningar går att mäta objektivt, men det är den subjektiva upplevelsen som är det viktigaste, det råder det samstämmig uppfattning om. Samtidigt uppfattar många gynekologer att det är färre kvinnor som söker hjälp nu, än på nittiotalet. Det är som att en generation gått förlorad, som inte har fått hjälp med sina problem. En tredjedel av alla kvinnor har uttalade problem och önskar hjälp och av dem är det endast omkring fem procent som får hormonläkemedel förskrivet.

Varför?

– I Socialstyrelsens rapport från 2020 framgick att vi har en ojämlik vård i vårt land, med brist på gynekologer i vissa delar av ladet. Kunskapen är därför ganska låg, även om många allmänläkare särskilt i norra delen av landet har kunskap och förskriver hormoner. Dessutom innebar den minskade benägenheten att behandla, under perioden från början av 2000-talet, att yngre gynekologer inte har jobbat med hormonbehandling, och saknar därmed erfarenhet. Tillgången till utbildning har också blivit sämre, som en konsekvens av minskat förskrivande. Kunskapen har minskat generellt. Samtidigt finns det många inom hälso- och sjukvården som är skeptiska till hormonbehandling, liksom att många kvinnor själv är det. Det är synd, för den behandling vi har idag är både säker och effektiv för symtombehandling under begränsad tid och då ska man betänka att problemen i sig också innebär en risk för följdsjukdomar, om de inte behandlas.

Fettet omfördelas på kroppen under klimakteriet

Viktuppgången är en vanlig del av klimakteriets hormonella omställning, men alltså inte en indikation i sig att behandla med hormoner.

– Ämnesomsättningen påverkas och det gör det dels lättare att gå upp i vikt, något som ofta kommer ganska tidig, ett par år innan menstruationen upphör. Dels gör det att fettet omfördelas på kroppen, då östrogen bidrar till en fördelning med mer fett kring höfter och lår. När östrogenet sjunker, placerar sig fettet lättare kring buken och kroppen blir mer äppelformad. Och fett kring buken är kopplat till hjärt- och kärlsjukdom.

En envis myt om att en större mängd kroppsfett skulle kunna bidra till ökade östrogennivåer och därmed mildare symptom genom klimakteriet, är en missuppfattning, säger Angelica Lindén Hirschberg:

– Det är visserligen så att det manliga könshormonet testosteron kan omvandlas till östrogen i fettväven, men när det gäller symptombilden är det faktiskt precis tvärtom; att övervikt och fetma är kopplat till större problem. Så rådet till kvinnor är att tänka lite extra på livsstilen från 45-års ålder och hålla en hälsosam livsstil.

Däremot kan det vara tröstefullt att känna till att viktuppgången ofta är begränsad till en period i början av klimakteriet, för att sedan plana ut.

– Det är många som tycker att det är jobbigt, att nästan vad de än gör, så går de upp i vikt. Men man kan likna det vid puberteten, där unga flickor under en period lägger på sig en större andel fett, för att sedan stabilisera vikten.

Ämnen från växtriket kan hjälpa

Fytoöstrogener, östrogenliknande ämnen som utvinns ur växter och som förekommer naturligt i mat som bland annat bönor, nötter, grönsaker och råg, är något många testar för att lindra symptom vid klimakteriebesvär. Och det finns mycket som tyder på att preparat med koncentrat av dessa ämnen kan ha effekt:

– Ja, många av de här preparaten är ganska väl studerade, och mycket tyder på att de har samma effekt som läkemedel, om man jämför med placebo, det vill säga preparat utan aktiv substans. Så det är verkligen inte humbug med de olika preparat som kan köpas i hälsokostaffärer, men det saknas säkerhetsstudier och långtidsuppföljning för att kunna säga om de är säkra under en längre tid. Därför anges ofta att de endast ska användas under begränsad tid, max sex månader.

Bioidentiska hormoner är ett ämne som fått allt mer uppmärksamhet på senare år och innebär att hormonmolekylen är identisk med kroppens egna, motsvarande hormoner. Östrogenmolekylen som används vid hormonbehandling vid klimakteriebesvär, är bioidentiskt idag. Syntetiskt gulkroppshormon, som är nödvändigt för att motverka att livmoderslemhinnan växer och därmed ökar risken för cellförändringar, är däremot en molekyl med en något annorlunda struktur, men tillräckligt lik för att kunna fästa i samma receptorer som kroppens egna gulkroppshormon, progesteron.

– Alla dessa bioidentiska hormoner är ju syntetiskt framställda, men det finns en teoretisk möjlighet att det finns en skillnad i vilken effekt bioidentiskt progesteron har, jämfört med gestagen, som är det gulkroppshormon som primärt används. För att ha effekt, måste hormonerna kunna binda till specifika receptorer och det är komplext, för ett hormon binder inte bara till en typ av receptor, utan till flera olika. Preparat som inte är kroppseget kan skilja sig från bioidentiska motsvarigheter, då det kan vara olika, vilka receptorer de binder till.

Skyddar livmoderns slemhinna

Problemet med gestagen, det gulkroppshormon som ersätter kroppens egna progesteron vid konventionell hormonbehandling, är att medan det har en hämmande effekt på tillväxten av livmoderns slemhinna, så kan det simulera celldelningen i brösten.

– Det är sannolikt gulkroppshormon som medför den ökade risken för bröstcancer vid östrogenbehandling, inte östrogenet i samma grad. I USA är det fortfarande populärt att utföra en hysterektomi (operation då livmodern avlägsnas, reds. anm.) till exempel vid muskelknutor i livmodern och rikliga blödningar. Det innebär att risken för tillväxt i livmoderns slemhinna försvinner och det då inte behövs något extra gulkroppshormon som skydd. Men det gör vi sällan i Sverige, då det finns andra sätt att behandla muskelknutor och rikliga blödningar. Men visst blir det då enklare, för den som behandlas med östrogen, att inte ha en livmoder att ta hänsyn till.

Att det gulkroppshormon som används som komplement vid östrogenbehandling är gestagen, hänger mycket ihop med att det finns en lång tradition av att använda det, i och med att det används i preventivmedel.

– Det är extremt potent och ger ett bra skydd mot livmodercancer. För bioidentiskt progesteron finns det däremot studier som antyder ökad risk för livmodercancer. Det saknas dock direkt jämförande studier med syntetiskt gestagen och bioidentiskt progesteron.

En större studie av detta är planerad på KI och befinner sig på startlinjen. Den kommer att pågå i minst fem år, och där kvinnor slumpvis behandlas med bioidentiskt progesteron respektive gestagen.

Bioidentiska hormoner kan ge lugnande effekt

Samtidigt som Angelica Lindén Hirschberg betonar vikten av att den som har problem, verkligen söker och får hjälp, är hon noga med att betona att hormonbehandling är en tillfällig behandling, under en övergångsfas för att mildra symptom. Inte ett sätt att ”undvika” klimakteriet och dess följder:

– ­Det är fysiologiskt naturligt att progesteronproduktionen upphör efter klimakteriet och under den tid i livet som vi menstruerar, har vi bara progesteroneffekt efter ägglossning, det vill säga under halva menscykeln. Däremot upplever många att de mår bättre på bioidentiskt progesteron och det är lätt att tro att det man mår bättre av, också är bättre. Gestagen kan ge bieffekter liknande dem som kan uppstå när man äter p-piller och det är ganska vanligt att man upplever något som liknar premenstruella besvär.

Vid behandling med bioidentiskt progesteron verkar den effekten vara mindre och det skulle kunna förklaras med att när det omsätts i kroppen påverkas hjärnans signalsystem. Det ger en effekt som kan liknas vid den lugnande läkemedel ger, en slags lugnande effekt, lite rogivande och som gör det lättare att sova. Det är klart att man då upplever att man mår bättre. Då är det lätt att man generaliserar och tror att det är bättre ur alla aspekter, men det kan man inte säga.

Experimentera inte

– Man kan inte säga att bioidentiskt progesteron är bättre än gestagen. Det finns vissa data som indikerar att det är något mer säkert i förhållande till risken för bröstcancer, men samtidigt en större risk i förhållande till cellförändringar i livmodern. Det kan var en fråga om kvantitativa skillnader. Högre dos av progesteron kan ge bättre skydd mot cancer i livmodern, men sämre skydd mot cancer i bröst. Den frågan är inte besvarad och den ska vi undersöka.

Hon betonar att det är viktigt att kvinnor söker, och att de vågar söka, om man har symptom.

– Men att gå på andras erfarenheter kan vara väldigt vanskligt och det jag definitivt avråder ifrån är att köpa preparat på nätet och experimentera med. Jag har sett riktiga avarter som saluförs utan kontroll och det kan innebära stora risker.

Hormonbehandling under klimakteriet – risker och fördelar

I början av 2000-talet startade en diskussion kring hormonbehandling vid klimakteriet, som till dess hade använts generöst, som en slags lindrande behandling samt för att förebygga risk för följdsjukdomar på grund av hormonbehandling, bland annat benskörhet och hjärtkärlsjukdom. En stor studie, Womens Health Initiative, dock avbruten i förtid, då man fann att hormonbehandling i klimakteriet verkade ge en ökad risk för bröstcancer, och att skydd mot hjärtkärlsjukdom inte kunde påvisas. Flera länder ändrade i sina riktlinjer och många kvinnor blev rädda för att överväga hormonbehandling vid klimakteriebesvär.

2019 kom en annan studie som gick stor uppmärksamhet, som blåste nytt liv i diskussionen kring riskerna med hormonbehandling. Den visade att en ökad risk för bröstcancer verkar kvarstå i upp till 10 år efter avslutad hormonbehandling. Enligt studien hade en normalviktig kvinna som fått behandling en 8,3-procentig risk att bli drabbad av bröstcancer, medan motsvarande kvinna som aldrig fått hormonbehandling hade en 6,3 procents risk att bli drabbad.

Studien fick stort genomslag, då den var en stor metaanalys som inkluderade 100 000 fall av bröstcancer, men också stor kritik, då den snarare speglar effekterna av äldre typ av behandling, med högre doser och behandling under längre tid (ibland livet ut) jämfört med dagens behandling.

Läs mer om klimakteriet